Jag dristar mig att gira tillbaka litet mot ursprungsfrågan om vårdens, snarare än bukefalisters, tillkortakommanden.
Tråden touchade nyss anmälningar, specifikt till IVO, och det är en bit som jag tycker fungerar sådär.
I verksamheten uppmuntras brett till rapportering av avvikelser, vilket är gott och väl. Frekvent påminns om att inrapporteringen av avvikelser borde vara rikligare. Haken är återrapporteringen. Jämfört med en förhållandevis transparent och objektiv avvikelsehantering som den inom flyget, är vårdens återrapportering långsam och inte precis glasklar. Rutinerna och kulturen för att lära av andras misstag har, lindrigt uttryckt, förbättringspotential.
En del av mitt eget arbete rör just avvikelser, dessutom har jag nyligen sett exempel på hur väl IVO:s utredningar (inte) fungerar. En nära anhörig till mig avled efter en närmast massiv systemkollaps ifråga om utredningar och överlämningar mellan vårdenheter, där den utdragna processen högst sannolikt inverkade på prognosen. Efter halvannat år kom IVO fram till att inga fel hade begåtts - på individnivå. Inga enskilda personer kan beläggas med några felaktiga beslut eller bedömningar, ergo inga fel har begåtts. Att
systemet havererade tas ingen hänsyn till, det är inte intressant i IVO:s perspektiv.
Jag skulle vilja se en snabbare hantering av avvikelserapporter, och framför allt en mer strukturerad och systematisk återföring av erfarenheter för att göra det enklare att lära av andras misstag. Allt detta med ett system- och funktionsfokus, utan att jaga syndabockar på individnivå.